Образец
Процедура 6.1.1. Директору ГУО "СШ №4"
Сидоренко В.С.
Иванова Ивана Ивановича,
проживающего по адресу:
ул.Ленинская, д.100, кв.125,
г. Костюковичи
заявление
_____________
дата
Прошу выдать мне дубликат свидетельства о базовом образовании (аттестата о среднем образовании) в связи с ___________________________.
указать причину утраты
Окончил ГУО «СШ №4 г. Костюковичи» в ___________г.
Дата Подпись